In America mai ca nu exista stampile! Sau mai corect, cele mai multe stampile se gasesc la standurile cu jucarii; se pare ca ele ii incinta la nebunie pe copiii de virsta prescolara! Dar, mai mult decit atit, in America o semnatura este suficienta de la a cumpara o casa si pina la a prescrie morfina! Ce poate fi mai minunat decit sa ai atita putere doar prin propria-ti semnatura?! Dar iata ca si in Romania semnatura are putere! Am descoperit intimplator cind, unde si in ce fel; si m-am gindit sa impartasesc aceasta descoperire cu voi!
Daca ti-a expirat carnetul de conducere si vrei sa continui sa practici acest sport periculos (cel putin in Bucuresti sofatul este, cu siguranta, sport extrem), atunci carnetul trebuie schimbat cu unul nou. Nimic deosebit pina aici. Dar ca sa-ti schimbi carnetul iti trebuie nu numai o groaza de acte, dar si o fisa medicala completata. Si ati crede ca te poti duce la medicul de familie sa ti se faca un examen si sa ti se dea o stampila si o semnatura cum ca esti apt de condus masina! Eeeei, nu-i asa de simplu! Trebuie sa te duci la nenumarati medici cu diverse specializari si, in felul acesta, obtii nu una, ci o multitudine de stampile si semnaturi, de-ai putea sa-l faci fericit si pe cel mai birocrat dintre birocrati!
Dar cel mai interesant este cum obtii semnatura (cu stampila insotitoare, bineinteles) de la serviciul de psihiatrie. Doamna Doctor, sau, mai precis, asistenta ei, are un dosar gros cu diferite nume, adrese si alte date ale pacientilor. In acel catastif tu, pacientul, semnezi ca declari pe propria-ti raspundere cum ca n-ai avut probleme psihiatrice. Iar numai dupa ce ti-ai pus semnatura in catastif, primesti repejor si parafa mult asteptata! Nu v-am spus eu ca si in Romania o simpla semnatura incepe sa aiba putere?! Noroc ca nu te pune sa semnezi cum ca nici nu vei avea in veci vreo problema psihiatrica! Asta chiar ca ar fi un angajament nebun!
Sper din tot sufletul ca asta este doar o experienta izolata, pentru ca stiu cu siguranta si psihiatri care isi faca meseria.
Dar am si eu (inca) o intrebare: pentru ce e nevoie de un examen psihiatric de specialitate (presupus a fi un examen comprehensiv) ca sa poti conduce o masina? Vreau sa spun ca semnele evidente de boala psihica pot fi usor descoperite de un om de pe strada, cu atit mai mult de medicul de familie, iar a vedea un specialist pentru o asa problema mi se pare o pierdere de timp (asta in cazul cind examinarea ar fi serioasa).
E puternica in America semnatura, dar in Romania poti sa pui si zece stampile ca tot nu au nici o valoare! Pina nu intelegi ca puterea sta in asumarea responsabilitatii, ca puterea se bazeaza pe profesionalism si competenta, nu se va schimba nimic! Cu alte cuvinte trebuie sa simti profund si cu adevarat ca tu esti cel responsabil pentru tot ceea ce semnezi, nu de alta, dar o semnatura te si poate distruge pentru totdeauna!
marți, 13 noiembrie 2007
luni, 5 noiembrie 2007
M-am intors!
Am fost plecata pentru o vreme si n-am mai avut timp sa scriu, desi ideile nu mi-au lipsit. Ma simt acum putin iesita din rutina blogului si incerc sa-mi reiau obiceiul. Le multumesc tuturor celor care m-au vizitat si au scris comentarii.
Citind unul dintre comentariile primite, mi-am reamintit ce inseamna sa mergi la doctor in Romania. In majoritatea cabinetelor si clinicilor nu exista conceptul de programare. Oamenii stau in fata usii, ingramaditi, certindu-se, chiar tipind si impingindu-se, pina le vine si lor rindul sa-si petreaca doua-trei minute cu Doctorul.
Eu nu-mi amintesc sa fi avut vreodata coada la cabinet si, slava Domnului, eram ingrozitor de ocupata si vedeam o multime de pacienti in fiecare zi. Dar programarile se faceau si cu citeva luni inainte, fiecare pacient avea 20 de minute alocate pentru vizita, daca erau mai multe lucruri de discutat si era nevoie de mai mult timp se facea o alta programare, etc. Ca sa nu mai vorbesc de conceptul de a suna pacientul acasa in ziua de dinainte de vizita programata, pentru a-i reaminti de ora la care trebuie sa fie la clinica. Sau de datoria de a suna pacientul acasa cu rezultatul analizelor! Eu cred ca medicii din Romania si-ar iesi din minti daca ar fi nevoiti sa vorbeasca cu 20-30 de oameni pe zi numai la telefon si sa mai trebuiasca sa fie si draguti, amabili, intelegatori, informativi si plini de intelegere! Bineinteles, o asistenta ar putea sa faca multe dintre aceste lucruri, sub indrumarea medicului si in echipa cu medicul.
Eu cred tot mai mult ca in Romania a fi medic inseamna cu totul altceva decit oriunde altundeva in lume. Ei, ce sa-i faci, sintem unici chiar si in aceasta privinta.
Citind unul dintre comentariile primite, mi-am reamintit ce inseamna sa mergi la doctor in Romania. In majoritatea cabinetelor si clinicilor nu exista conceptul de programare. Oamenii stau in fata usii, ingramaditi, certindu-se, chiar tipind si impingindu-se, pina le vine si lor rindul sa-si petreaca doua-trei minute cu Doctorul.
Eu nu-mi amintesc sa fi avut vreodata coada la cabinet si, slava Domnului, eram ingrozitor de ocupata si vedeam o multime de pacienti in fiecare zi. Dar programarile se faceau si cu citeva luni inainte, fiecare pacient avea 20 de minute alocate pentru vizita, daca erau mai multe lucruri de discutat si era nevoie de mai mult timp se facea o alta programare, etc. Ca sa nu mai vorbesc de conceptul de a suna pacientul acasa in ziua de dinainte de vizita programata, pentru a-i reaminti de ora la care trebuie sa fie la clinica. Sau de datoria de a suna pacientul acasa cu rezultatul analizelor! Eu cred ca medicii din Romania si-ar iesi din minti daca ar fi nevoiti sa vorbeasca cu 20-30 de oameni pe zi numai la telefon si sa mai trebuiasca sa fie si draguti, amabili, intelegatori, informativi si plini de intelegere! Bineinteles, o asistenta ar putea sa faca multe dintre aceste lucruri, sub indrumarea medicului si in echipa cu medicul.
Eu cred tot mai mult ca in Romania a fi medic inseamna cu totul altceva decit oriunde altundeva in lume. Ei, ce sa-i faci, sintem unici chiar si in aceasta privinta.
miercuri, 12 septembrie 2007
Sanatatea populatiei
As putea spune ca inteleg campania pornita de ministrul Sanatatii in legatura cu evaluarea starii de sanatate a populatiei. Si nu vreau sa o comentez.
Insa nu inteleg de ce nu am auzit niciodata la televizor care sint testele de screening obligatorii (intr-o lume moderna/civilizata/avansata). Pun pariu ca cei mai multi medici din Romania habar n-au ca fiecare femeie trebuie sa-si faca o mamografie anual, incepind de la virsta de 40 de ani, sau ca, incepind de la virsta de 50 de ani, fiecare om trebuie sa faca o colonoscopie (frecventa aici difera mai mult, in functie de caz), ca sa nu mai vorbesc de examenul Papanicolau care este obligatoriu in fiecare an, mai ales la femeile tinere. E adevarat, toate aceste teste costa foarte mult, dar s-a dovedit ca ele pot cu adevarat sa imbunatateasca starea de sanatate a populatiei, prin prevenirea unor cancere sau depistarea lor precoce cind sansele de tratament si de supravietuire sint foarte bune.
Mai mult, as minti daca nu as recunoaste ca sint de-a dreptul revoltata cind vad la televizor un medic, reprezentant al Ministerului Sanatatii si resposabil cu implementarea programului amintit mai sus, care sustine sus si tare ca o femeie are nevoie de testul Papanicolau, mai ales cind a trecut de o anumita virsta si anume vreo 60-65 de ani.
Pai daca cei care trebuie sa imparta banii, asa incit noi sa fim mai sanatosi si sa traim mai mult si mai bine, nu au nici cea mai vaga idee despre ce inseamna screening, atunci de ce sa ma mai mir ca sanatatea populatiei in Romania este atit de jalnica!
De un singur lucru imi pare rau atunci cind ma gindesc ca practic medicina in Statele Unite: de ce nu pot sa-i aduc si pe cei dragi aici, numai pentru a beneficia si ei de ce stiu, de ce am si de ce fac eu! Poate ca sint egoista, dar eu vreau ca parintii mei si toti cei dragi mie sa traiasca atit de mult cit s-a pomenit pe lumea asta!
P.S.: Tocmai citesc intr-un ziar ca incepind cu anul viitor, testul Papanicolau va fi totusi introdus pe lista testelor gratuite pentru evaluarea sanatatii populatiei. Cu atit mai bine! In sfirsit o veste buna!
Insa nu inteleg de ce nu am auzit niciodata la televizor care sint testele de screening obligatorii (intr-o lume moderna/civilizata/avansata). Pun pariu ca cei mai multi medici din Romania habar n-au ca fiecare femeie trebuie sa-si faca o mamografie anual, incepind de la virsta de 40 de ani, sau ca, incepind de la virsta de 50 de ani, fiecare om trebuie sa faca o colonoscopie (frecventa aici difera mai mult, in functie de caz), ca sa nu mai vorbesc de examenul Papanicolau care este obligatoriu in fiecare an, mai ales la femeile tinere. E adevarat, toate aceste teste costa foarte mult, dar s-a dovedit ca ele pot cu adevarat sa imbunatateasca starea de sanatate a populatiei, prin prevenirea unor cancere sau depistarea lor precoce cind sansele de tratament si de supravietuire sint foarte bune.
Mai mult, as minti daca nu as recunoaste ca sint de-a dreptul revoltata cind vad la televizor un medic, reprezentant al Ministerului Sanatatii si resposabil cu implementarea programului amintit mai sus, care sustine sus si tare ca o femeie are nevoie de testul Papanicolau, mai ales cind a trecut de o anumita virsta si anume vreo 60-65 de ani.
Pai daca cei care trebuie sa imparta banii, asa incit noi sa fim mai sanatosi si sa traim mai mult si mai bine, nu au nici cea mai vaga idee despre ce inseamna screening, atunci de ce sa ma mai mir ca sanatatea populatiei in Romania este atit de jalnica!
De un singur lucru imi pare rau atunci cind ma gindesc ca practic medicina in Statele Unite: de ce nu pot sa-i aduc si pe cei dragi aici, numai pentru a beneficia si ei de ce stiu, de ce am si de ce fac eu! Poate ca sint egoista, dar eu vreau ca parintii mei si toti cei dragi mie sa traiasca atit de mult cit s-a pomenit pe lumea asta!
P.S.: Tocmai citesc intr-un ziar ca incepind cu anul viitor, testul Papanicolau va fi totusi introdus pe lista testelor gratuite pentru evaluarea sanatatii populatiei. Cu atit mai bine! In sfirsit o veste buna!
luni, 10 septembrie 2007
Cerificatul de deces
Am ramas datoare cu niste ginduri pe care le promiteam la inceputul acestui blog.
Sint de-a dreptul revoltata de fiecare data cind aud o stire care precizeaza cauza mortii unui om ca fiind "stop cardio-respirator". Banuiesc ca sursele acestor stiri sint diferiti medici, ei fiind singurii care au pregatirea sa determine cauza mortii si dreptul si indatorirea sa semneze un certificat de deces. Cred ca i se face parul maciuca profesorului Dermengiu de fiecare data cind aude asa ceva. El a fost cel care m-a invatat pe mine, pe vremea cind era doar asistent, ca nu este acceptabil sa scrii asa ceva pe un certificat de deces, ca te faci de ris ca medic, ca este neprofesionist. Si nu fara argumente clare. Orice om pe lumea asta moare prin stop cardio-respirator. Cauza mortii este de fapt cauza stopului cardio-respirator. Iar asta se invata in anul 5 de facultate.
Si nu spune nimeni ca trebuie sa fie 100% dovedita stiintific, cu probe incontestabile, acea cauza a mortii. Medicul este si un detectiv. Dar de fiecare data cind isi exprima un punct de vedere trebuie s-o faca cit mai argumentat stiintific, "a very educated guess" cum spun americanii. Si, daca nu stiati, un medic poate sa si schimbe cauza de deces pe un certificat, daca el crede de cuviinta, atunci cind are mai multe informatii pertinente.
E foarte usor sa scrii pe un certificat de deces - stop cardio-respirator si mult mai greu sa analizezi putin cazul, sa obtii toate informatiile necesare, sa judeci care este, cel mai probabil, cauza mortii si sa-ti pui semnatura pe ceva pentru care poti fi tras la raspundere. Altfel, cine poate contesta ca un om a murit prin stop cardio-respirator? - absolut nimeni!
Sa nu credeti ca americanii nu au avut si ei aceasta problema! S-au luptat si ei cu medicii care luau mereu doar calea mai usoara. Si solutia a fost urmatoarea: pe certificatul de deces nu numai ca exista cel putin 6 puncte pentru diferite conditii si evenimente care in succesiune sau nu duc la decesul pacientului, dar este foarte clar specificat (chiar sub rubrica respectiva) ca medicul nu poate folosi cuvintele "stop cardio-respirator". Eu cred ca asta ar fi o solutie si pentru sistemul romanesc si poate cineva acolo o sa auda sugestia mea.
E vorba de responsibilitatea pe care o ai ca medic cind iti pui semnatura pe orice foaie de hirtie! Asa ceva in Romania (inca) nu exista. Dar, lasa, ca la noi exista parafe!
Sint de-a dreptul revoltata de fiecare data cind aud o stire care precizeaza cauza mortii unui om ca fiind "stop cardio-respirator". Banuiesc ca sursele acestor stiri sint diferiti medici, ei fiind singurii care au pregatirea sa determine cauza mortii si dreptul si indatorirea sa semneze un certificat de deces. Cred ca i se face parul maciuca profesorului Dermengiu de fiecare data cind aude asa ceva. El a fost cel care m-a invatat pe mine, pe vremea cind era doar asistent, ca nu este acceptabil sa scrii asa ceva pe un certificat de deces, ca te faci de ris ca medic, ca este neprofesionist. Si nu fara argumente clare. Orice om pe lumea asta moare prin stop cardio-respirator. Cauza mortii este de fapt cauza stopului cardio-respirator. Iar asta se invata in anul 5 de facultate.
Si nu spune nimeni ca trebuie sa fie 100% dovedita stiintific, cu probe incontestabile, acea cauza a mortii. Medicul este si un detectiv. Dar de fiecare data cind isi exprima un punct de vedere trebuie s-o faca cit mai argumentat stiintific, "a very educated guess" cum spun americanii. Si, daca nu stiati, un medic poate sa si schimbe cauza de deces pe un certificat, daca el crede de cuviinta, atunci cind are mai multe informatii pertinente.
E foarte usor sa scrii pe un certificat de deces - stop cardio-respirator si mult mai greu sa analizezi putin cazul, sa obtii toate informatiile necesare, sa judeci care este, cel mai probabil, cauza mortii si sa-ti pui semnatura pe ceva pentru care poti fi tras la raspundere. Altfel, cine poate contesta ca un om a murit prin stop cardio-respirator? - absolut nimeni!
Sa nu credeti ca americanii nu au avut si ei aceasta problema! S-au luptat si ei cu medicii care luau mereu doar calea mai usoara. Si solutia a fost urmatoarea: pe certificatul de deces nu numai ca exista cel putin 6 puncte pentru diferite conditii si evenimente care in succesiune sau nu duc la decesul pacientului, dar este foarte clar specificat (chiar sub rubrica respectiva) ca medicul nu poate folosi cuvintele "stop cardio-respirator". Eu cred ca asta ar fi o solutie si pentru sistemul romanesc si poate cineva acolo o sa auda sugestia mea.
E vorba de responsibilitatea pe care o ai ca medic cind iti pui semnatura pe orice foaie de hirtie! Asa ceva in Romania (inca) nu exista. Dar, lasa, ca la noi exista parafe!
Durerea - un semn vital
Nu este un titlu cu iz filosofic, ci pur si simplu se refera la semnele vitale dintr-o anamneza, alaturi de tensiune, puls, temperatura, saturatia in oxigen etc. Pentru cei care se pricep mai putin, cu semnele vitale incepe examenul fizic atunci cind esti evaluat de catre un doctor.
Aici in State, durerea este unul dintre semnele vitale. Procesul prin care s-a ajuns aici in medicina americana e unul lung, desfasurat pe parcursul multor ani. Trebuie sa mentionez ca acest proces a inclus multe judecati (reale, la tribunal) impotriva unor medici care nu au luat in considerare (suficient) suferinta unor pacienti, dar si (auto)sesizari (urmate de sanctiuni) ale forurilor diriguitoare in ale licentelor, impotriva unor medici care pareau a prescrie prea multe medicamente (narcotice) fara o documentare adecvata in fisa pacientului. Si de aici s-a ajuns la un sistem complex, dar destul de clar, la un algoritm ce trebuie respectat de toata lumea atunci cind pacientul se plinge ca "il doare".
Cum poti, insa, sa cuantifici durerea, fiecare om percepe durerea diferit, unii au un prag mai inalt sau, dimpotriva, mai jos in ceea ce priveste stimulii nociceptivi, unii oameni sint mai stoici decit altii, fiecare avem o personalitate aparte, ca sa nu mai vorbim de educatie. Ei bine, s-a inventat scara de la 0 la10, 0 reprezentind lipsa completa a durerii si 10 reprezentind cea mai ingrozitoare durere suferita vreodata de pacientul interogat. V-ati data seama, pacientul este rugat sa dea durerii un numar, sa o evalueze el insusi pe baza experientei proprii.
Si lucrurile nu se opresc aici! Asistenta evalueaza pacientul de citeva ori pe durata schimbului in care lucreaza, iar atunci cind apar schimbari, acestea trebuiesc neaparat consemnate in cel mai mic detaliu in fisa pacientului; daca situatia e neschimbata, insemnarile sint mai sarace, dar nici atunci nu lipsesc. E mai complicat cum e cu documentarea in fisa pacientului, nu cred ca pot sa fiu foarte clara acum, e un domeniu extrem de vast si fiind atit de diferit de sistemul romanesc, nici n-as sti de unde sa incep. Dar sa revin! Sa presupunem ca un pacient are o durere de spate si se plinge asistentei in timpul unei evaluari de rutina. Ce trebuie sa faca asistenta? Asistenta trebuie sa-i ceara pacientului un numar de evaluare, trebuie sa documenteze in fisa acel numar precum si alte detalii referitoare la durere, apoi ii administreaza pacientului un analgesic, iar dupa o vreme trebuie sa-l evalueze din nou, sa-i ceara din nou pacientului un numar si sa documenteze acest numar din nou in fisa. Bineinteles al doilea numar trebuie sa fie mai mic decit primul, semn ca durerea cedeaza, sau macar se imbunatateste, numai asa poti dovedi cu adevarat ca tratamentul administrat lucreaza. Daca nu, se trece la o doza mai mare sau la un alt analgezic mai puternic si tot asa. Poate ca totul pare o gluma, dar oamenii isi pot pierde slujbele daca nu respecta acest algoritm, spitalele isi pot pierde fondurile de finantare daca la controale se observa ca lucrurile nu sint facute asa cum prevad regulamentele etc.
Sint multe de spus aici, sistemul nu e perfect, iar eu l-am prezentat destul de simplistic, insa ma gindesc cu groaza cum or fi tratati romanii in spitalele din Romania, si nu ma refer la cei care mai au si ei o durere de spate, ma gindesc la cei care sufera cu adevarat si nici nu sint bagati in seama. Poate ca si americanii astia sint exagerati, dar, o spun din nou, prefer sistemul lor!
Ani de zile de dezbateri si cercetari pe tema - cum trebuie tratata durerea - au facut sa apara o specializare numita "pain management" si, credeti-ma, e una foarte serioasa. Mi se pare mai usor de inteles acum de ce sint atit de multi tineri "handicapati fizic" in State, care traiesc cu ajutoare de la stat, de ce exista atit de multi pacienti dependenti de narcotice, de ce durerea de spate a devenit un diagnostic extrem de des folosit in lista bolilor cronice, de ce se fac atit de multe operatii pe coloana, multe absolut inutile. Deh, nimic nu e perfect pe lumea asta!
Aici in State, durerea este unul dintre semnele vitale. Procesul prin care s-a ajuns aici in medicina americana e unul lung, desfasurat pe parcursul multor ani. Trebuie sa mentionez ca acest proces a inclus multe judecati (reale, la tribunal) impotriva unor medici care nu au luat in considerare (suficient) suferinta unor pacienti, dar si (auto)sesizari (urmate de sanctiuni) ale forurilor diriguitoare in ale licentelor, impotriva unor medici care pareau a prescrie prea multe medicamente (narcotice) fara o documentare adecvata in fisa pacientului. Si de aici s-a ajuns la un sistem complex, dar destul de clar, la un algoritm ce trebuie respectat de toata lumea atunci cind pacientul se plinge ca "il doare".
Cum poti, insa, sa cuantifici durerea, fiecare om percepe durerea diferit, unii au un prag mai inalt sau, dimpotriva, mai jos in ceea ce priveste stimulii nociceptivi, unii oameni sint mai stoici decit altii, fiecare avem o personalitate aparte, ca sa nu mai vorbim de educatie. Ei bine, s-a inventat scara de la 0 la10, 0 reprezentind lipsa completa a durerii si 10 reprezentind cea mai ingrozitoare durere suferita vreodata de pacientul interogat. V-ati data seama, pacientul este rugat sa dea durerii un numar, sa o evalueze el insusi pe baza experientei proprii.
Si lucrurile nu se opresc aici! Asistenta evalueaza pacientul de citeva ori pe durata schimbului in care lucreaza, iar atunci cind apar schimbari, acestea trebuiesc neaparat consemnate in cel mai mic detaliu in fisa pacientului; daca situatia e neschimbata, insemnarile sint mai sarace, dar nici atunci nu lipsesc. E mai complicat cum e cu documentarea in fisa pacientului, nu cred ca pot sa fiu foarte clara acum, e un domeniu extrem de vast si fiind atit de diferit de sistemul romanesc, nici n-as sti de unde sa incep. Dar sa revin! Sa presupunem ca un pacient are o durere de spate si se plinge asistentei in timpul unei evaluari de rutina. Ce trebuie sa faca asistenta? Asistenta trebuie sa-i ceara pacientului un numar de evaluare, trebuie sa documenteze in fisa acel numar precum si alte detalii referitoare la durere, apoi ii administreaza pacientului un analgesic, iar dupa o vreme trebuie sa-l evalueze din nou, sa-i ceara din nou pacientului un numar si sa documenteze acest numar din nou in fisa. Bineinteles al doilea numar trebuie sa fie mai mic decit primul, semn ca durerea cedeaza, sau macar se imbunatateste, numai asa poti dovedi cu adevarat ca tratamentul administrat lucreaza. Daca nu, se trece la o doza mai mare sau la un alt analgezic mai puternic si tot asa. Poate ca totul pare o gluma, dar oamenii isi pot pierde slujbele daca nu respecta acest algoritm, spitalele isi pot pierde fondurile de finantare daca la controale se observa ca lucrurile nu sint facute asa cum prevad regulamentele etc.
Sint multe de spus aici, sistemul nu e perfect, iar eu l-am prezentat destul de simplistic, insa ma gindesc cu groaza cum or fi tratati romanii in spitalele din Romania, si nu ma refer la cei care mai au si ei o durere de spate, ma gindesc la cei care sufera cu adevarat si nici nu sint bagati in seama. Poate ca si americanii astia sint exagerati, dar, o spun din nou, prefer sistemul lor!
Ani de zile de dezbateri si cercetari pe tema - cum trebuie tratata durerea - au facut sa apara o specializare numita "pain management" si, credeti-ma, e una foarte serioasa. Mi se pare mai usor de inteles acum de ce sint atit de multi tineri "handicapati fizic" in State, care traiesc cu ajutoare de la stat, de ce exista atit de multi pacienti dependenti de narcotice, de ce durerea de spate a devenit un diagnostic extrem de des folosit in lista bolilor cronice, de ce se fac atit de multe operatii pe coloana, multe absolut inutile. Deh, nimic nu e perfect pe lumea asta!
sâmbătă, 8 septembrie 2007
SMURD - o minune in Romania
Am vazut azi pe Prima un film (documentar artistic) despre SMURD si oamenii care muncesc acolo. Si am fost impresionata! In primul rind pentru ca am vazut pasiune si in al doilea rind pentru ca, daca nu vorbeau romaneste, n-as fi stiut niciodata ca actiunea se petrecea in Romania. Profesionisti adevarati, devotati salvarii vietilor omenesti. Suna patetic, dar mi-as dori sa vad mai multi oameni ca ei facind medicina in Romania. De fiecare data cind ii vad la televizor, imi doresc sa ma intorc in Romania si sa lucrez acolo. Numai ca imi amintesc foarte repede ca SMURD-ul nu reprezinta decit o mica parte din medicina din Romania, adica o mica parte din medicina de urgenta din Romania, iar eu nu sint nici macar un pic aventurista sa fac pionierat in tara de unde am plecat.
Am facut si medicina de urgenta aici in America, vreo trei ani, intr-o zona "saraca si izolata" (dupa criteriile americane), dar de zeci de ori mai dezvoltata decit multe orase mari din Romania, asa ca stiu foarte bine cit de greu poate fi.
Imi amintesc de o tinara de vreo 25 de ani, gravida in luna a sasea, cu placenta previa, care a fost adusa de sotul ei la spital de la vreo 50 de km, avind contractii la fiecare 5 minute si hemoragie. Eu eram de garda, singura, fara nici un specialist in obstetrica si trebuia sa o ajut. Ea avea nevoie de o interventie chirurgicala de urgenta, care putea fi facuta la un spital ce se afla la inca vreo 60 de km departare. Am uitat sa va spun ca era ianuarie, eram in nord, zapada era de vreo 70 de cm pe drum. (Noroc ca americanii curata bine si des drumurile.) Cind femeia a ajuns la spital am mutat-o practic din masina sotului in ambulanta, am luat o perfuzie cu magneziu sa incerc sa-i incetinesc contractiile, am sarit in masina si am plecat spre spitalul unde un specialist in obstetrica, unul in neonatologie si unul in anestezie ne asteptau. Totul s-a sfirsit cu bine, dar nu voi uita niciodata cum incercam sa o incurajez si cum ma rugam sa nu se inrautateasca hemoragia. (Pentru cei care nu se pricep, placenta previa nu permite o nastere normala, ci doar prin operatie cezariana).
Am mai avut eu multe cazuri, dar imi amintesc acum de unul cu o familie care a adus la urgente un copil de 5 luni care a cazut pe niste scari. In primul rind ca totul era foarte dubios, un copil de 5 luni nu poate sa ajunga singur sa cada pe niste scari! Dar pina la urma am aflat ca acel copil nici macar nu cazuse pe scari, ci pe linga scari, si nu erau decit vreo 15 trepte!!! L-am diagnosticat cu o fractura craniana si pina la urma si el a avut noroc, iar cu parintii nu stiu ce s-a mai intimplat, insa zile intregi nu mi-a iesit din minte imaginea micutului care nu putea sa-si mai tina capul sus.
Medicina de urgenta e foarte grea si te stoarce pur si simplu de viata, mai ales atunci cind te implici cu adevarat, totul este foarte intens si dramatic. Ii admir pe acesti oameni si ma bucur ca ei exista!
Am facut si medicina de urgenta aici in America, vreo trei ani, intr-o zona "saraca si izolata" (dupa criteriile americane), dar de zeci de ori mai dezvoltata decit multe orase mari din Romania, asa ca stiu foarte bine cit de greu poate fi.
Imi amintesc de o tinara de vreo 25 de ani, gravida in luna a sasea, cu placenta previa, care a fost adusa de sotul ei la spital de la vreo 50 de km, avind contractii la fiecare 5 minute si hemoragie. Eu eram de garda, singura, fara nici un specialist in obstetrica si trebuia sa o ajut. Ea avea nevoie de o interventie chirurgicala de urgenta, care putea fi facuta la un spital ce se afla la inca vreo 60 de km departare. Am uitat sa va spun ca era ianuarie, eram in nord, zapada era de vreo 70 de cm pe drum. (Noroc ca americanii curata bine si des drumurile.) Cind femeia a ajuns la spital am mutat-o practic din masina sotului in ambulanta, am luat o perfuzie cu magneziu sa incerc sa-i incetinesc contractiile, am sarit in masina si am plecat spre spitalul unde un specialist in obstetrica, unul in neonatologie si unul in anestezie ne asteptau. Totul s-a sfirsit cu bine, dar nu voi uita niciodata cum incercam sa o incurajez si cum ma rugam sa nu se inrautateasca hemoragia. (Pentru cei care nu se pricep, placenta previa nu permite o nastere normala, ci doar prin operatie cezariana).
Am mai avut eu multe cazuri, dar imi amintesc acum de unul cu o familie care a adus la urgente un copil de 5 luni care a cazut pe niste scari. In primul rind ca totul era foarte dubios, un copil de 5 luni nu poate sa ajunga singur sa cada pe niste scari! Dar pina la urma am aflat ca acel copil nici macar nu cazuse pe scari, ci pe linga scari, si nu erau decit vreo 15 trepte!!! L-am diagnosticat cu o fractura craniana si pina la urma si el a avut noroc, iar cu parintii nu stiu ce s-a mai intimplat, insa zile intregi nu mi-a iesit din minte imaginea micutului care nu putea sa-si mai tina capul sus.
Medicina de urgenta e foarte grea si te stoarce pur si simplu de viata, mai ales atunci cind te implici cu adevarat, totul este foarte intens si dramatic. Ii admir pe acesti oameni si ma bucur ca ei exista!
vineri, 7 septembrie 2007
Operatie de "rutina"
Presedintele Traian Basescu s-a internat pentru o interventie chirurgicala, pe care site-ul oficial al presedentiei o numeste "de rutina". Nu puteam sa nu scriu si eu cite ceva despre acest subiect, asa ca iata cam cum vad eu lucrurile.
Din comunicatul oficial tot ce aflam despre diagnostic este ca presedintele are "gusa polinodulara fara manifestari clinice de tireotoxicoza". Ca medic as avea foarte multe intrebari referitoare la acest diagnostic, ca si intrebari despre rezultatele investigatiilor facute, insa va trebui sa lucrez cu ce mi s-a dat. De la televizor am mai aflat ca ar fi vorba si despre un nodul dominant, nu m-am dumirit daca este secretor sau nu. Inainte ca aceasta operatie sa fie programata, presedintele ar fi urmat si un tratament medicamentos pre-operator?!
Mai intii as vrea sa dau niste date generale statistice:
Din comunicatul oficial tot ce aflam despre diagnostic este ca presedintele are "gusa polinodulara fara manifestari clinice de tireotoxicoza". Ca medic as avea foarte multe intrebari referitoare la acest diagnostic, ca si intrebari despre rezultatele investigatiilor facute, insa va trebui sa lucrez cu ce mi s-a dat. De la televizor am mai aflat ca ar fi vorba si despre un nodul dominant, nu m-am dumirit daca este secretor sau nu. Inainte ca aceasta operatie sa fie programata, presedintele ar fi urmat si un tratament medicamentos pre-operator?!
Mai intii as vrea sa dau niste date generale statistice:
- in studiile post-mortem prevalenta gusii polinodulare este de 40-60% - adica foarte crescuta
- in studiile post-mortem prevalenta nodulilor tiroidieni este de 50%, iar 95% dintre acestia sint benigni
- in studiile populationale nodulii tiroidieni sint prezenti la 10% dintre adulti (ca un fel de element comparativ, "pietrele la bila" sint cel putin de 2 ori mai frecvente)
Este destul de clar ca boala presedintelui (sau situatia/conditia lui, pentru ca nu sint sigura ca folosirea cuvintului"boala" este cea potrivita aici) este una frecventa. Nu ar trebui sa fie prea greu pentru nimeni sa investigheze putin, chiar si numai pe internet, care este algoritmul pentru diagnostic si tratament in acest caz.
Din experienta si din pregatirea mea, dar si dupa ce m-am documentat serios despre acest subiect in literatura actuala de specialitate, o gusa polinodulara cu un nodul dominant necesita o biopsie - fine needle aspiration biopsy. Acesta este pasul urmator necesar pentru un diagnostic complet si el determina cursul evenimentelor pentru monitorizarea si tratamentul pacientului. Aceasta procedura, si nu o interventie chirurgicala, este si urmatorul pas pentru dl. Basescu. Biopsia tiroidiana este din punct de vedere procedural foarte usoara, iar aceasta procedura este intr-adevar "de rutina", cel putin in America. Eu cred ca oricine ar prefera o astfel de procedura unei interventii chirurgicale la nivelul gitului, sub anestezie generala! N-am auzit ca presedintele Basescu sa fi trecut printr-o astfel de interventie! Oricum ce stiu eu este ca astazi singurele indicatii clare pentru o tiroidectomie sint: simptome de compresie pe organele adiacente, motive cosmetice si suspiciunea de cancer, insa indepartarea gusii numai de frica unui cancer este inacceptabila pentru marea majoritate a pacientilor, mai ales fara o biopsie prealabila.
Neincrederea mea in sistemul medical romanesc si certitudinea ca medicina in Romania se face dupa ureche (conceptul de evidence-based medicine a fost auzit de prea putini si nu e aplicat de nimeni, iar standarde nu exista), ma fac sa ma indoiesc foarte serios de necesitatea interventiei chirurgicale.
Dar pina la urma eu nu fac parte din echipa medicala a presedintelui, nici macar nu profesez in Romania. Eu imi exprim doar o parere in legatura cu un subiect de la stirile televizate. Insa ce m-a facut sa scriu din nou in blog-ul meu este usurinta cu care persoane avizate in medicina numesc aceasta interventie "o operatie de rutina". In primul rind - nu exista asa ceva cind operezi pe git si folosesti anestezia generala. In al doilea rind - cind tu esti cel operat nimic nu e "de rutina", chiar daca chirurgul a efectuat aceasta operatie de mii de ori.
Eu sint convinsa ca dl. Basescu va fi operat de cineva cu o experienta enorma si ii doresc mult succes. Dar daca si cind voi fi in postura de pacient vreau sa fiu un pacient american, tratat in Statele Unite si nicidecum unul roman. Eu vreau ca atunci cind voi avea o problema de sanatate, medicul care ma va trata sa-mi dea siguranta ca el este cel mai bun (si sa mi-o si poata dovedi), iar eu sa fiu cu siguranta cel mai important pacient al lui, pentru care nimic nu poate fi "interventie de rutina".
miercuri, 29 august 2007
Umilinta nu inseamna respect
Este advevarat ca sistemul medical in Romania nu merge si este foarte adevarat ca medicii in Romania iau spaga si uneori chiar conditioneaza actul medical, insa raul incepe de la atitudinea medicilor fata de pacient. Si numai incepind de acolo, se poate schimba cu adevarat ceva in medicina romaneasca. Regula (si ordinea) este urmatoarea: pacientul trebuie sa fie in primul rind umil, in al doilea rind umilit; si numai dupa aceea vine si restul, iar pe undeva pe la sfirsit vine si un act medical de multe ori discutabil. Si culmea e ca dupa ce aplica aceasta regula medicul se simte si bine. Din pacate meseria de doctor nu este respectata in Romania de nimeni, insa majoritatea doctorilor nu inteleg ca nu au respect nici macar din partea propriilor pacienti. Iar daca pacientul vine cu capul plecat, si nu are nici o intrebare, si nu contrazice in nici un fel nici o decizie, si nu riposteaza nici macar atunci cind sufera, nu inseamna ca romanul e bine crescut, respectuos sau stoic, ci doar ca romanului ii e frica. Si mai inseamna un lucru: romanul nu este educat mai deloc in privinta sanatatii lui si a familiei lui, romanul nu stie ce drepturi are si nici nu stie sa lupte cu adevarat.
As vrea sa cunosc un medic roman bun, care are cu adevarat compasiune, care incearca cu adevarat sa-si inteleaga pacientii si, in acelasi timp, munceste sa ramina competitiv la nivel profesional. (Si aici ma intreb pe cine intereseaza in Romania daca tu, ca medic, esti in vreun fel competitiv cind iti faci meseria?) As vrea sa cunosc un medic roman care e fericit cind pacientii lui se intereseaza pe internet despre o boala (de care sint tratati) si ii pun tot felul de intrebari despre ce au citit. Iar el le acorda timpul necesar, si le da explicatiile, si se face inteles, si ramine si placut, in acelasi timp. As vrea sa cunosc un medic roman caruia sa nu-mi fie frica sa-i spun ca vreau o alta opinie de la un alt specialist, doar pentru ca mai multe minti impreuna fac o treaba mai buna. As vrea sa cunosc un medic roman caruia sa-i pot spune ce imi displace in modul lui de a interactiona cu mine ca pacient, fara sa-mi fie frica ca data viitoare nu voi mai fi acceptat ca pacient. Da, stiu, vreau eu multe si nu prea am de unde!
Dar stiu ca se poate, stiu ca asa e normal sa fie, stiu ca sistemul medical din Romania ar merge mult mai bine numai daca medicii si-ar schimba putin atitudinea. Pacientul este cel care are ultimul cuvint, el este "stapinul", iar tot ceea ce facem noi ca medici este numai pentru el. Pina si un ciine pe strada e uneori mai bine tratat decit modul cum un doctor isi trateaza pacientul. Si cine are mai multa nevoie sa fie tratat ca un rege, decit un om in suferinta.
Si asta este (sau ar trebui sa fie) motivul pentru care facem atita scoala, pentru care facem medicina - sa fim cei mai buni din toate punctele de vedere atunci cind un om are cea mai multa nevoie de tine.
Stiu ca este doar un ideal si, poate suna putin aiurea, dar nu poti sa fii un medic bun fara sa tinzi spre perfectiune. Perfect nu vei fi niciodata, dar daca vrei ceva mai putin decit perfectul nu o sa ajungi niciodata acolo unde ai putea ajunge, nu o sa-ti atingi niciodata potentialul.
As vrea sa cunosc un medic roman bun, care are cu adevarat compasiune, care incearca cu adevarat sa-si inteleaga pacientii si, in acelasi timp, munceste sa ramina competitiv la nivel profesional. (Si aici ma intreb pe cine intereseaza in Romania daca tu, ca medic, esti in vreun fel competitiv cind iti faci meseria?) As vrea sa cunosc un medic roman care e fericit cind pacientii lui se intereseaza pe internet despre o boala (de care sint tratati) si ii pun tot felul de intrebari despre ce au citit. Iar el le acorda timpul necesar, si le da explicatiile, si se face inteles, si ramine si placut, in acelasi timp. As vrea sa cunosc un medic roman caruia sa nu-mi fie frica sa-i spun ca vreau o alta opinie de la un alt specialist, doar pentru ca mai multe minti impreuna fac o treaba mai buna. As vrea sa cunosc un medic roman caruia sa-i pot spune ce imi displace in modul lui de a interactiona cu mine ca pacient, fara sa-mi fie frica ca data viitoare nu voi mai fi acceptat ca pacient. Da, stiu, vreau eu multe si nu prea am de unde!
Dar stiu ca se poate, stiu ca asa e normal sa fie, stiu ca sistemul medical din Romania ar merge mult mai bine numai daca medicii si-ar schimba putin atitudinea. Pacientul este cel care are ultimul cuvint, el este "stapinul", iar tot ceea ce facem noi ca medici este numai pentru el. Pina si un ciine pe strada e uneori mai bine tratat decit modul cum un doctor isi trateaza pacientul. Si cine are mai multa nevoie sa fie tratat ca un rege, decit un om in suferinta.
Si asta este (sau ar trebui sa fie) motivul pentru care facem atita scoala, pentru care facem medicina - sa fim cei mai buni din toate punctele de vedere atunci cind un om are cea mai multa nevoie de tine.
Stiu ca este doar un ideal si, poate suna putin aiurea, dar nu poti sa fii un medic bun fara sa tinzi spre perfectiune. Perfect nu vei fi niciodata, dar daca vrei ceva mai putin decit perfectul nu o sa ajungi niciodata acolo unde ai putea ajunge, nu o sa-ti atingi niciodata potentialul.
joi, 23 august 2007
De ce scirtie medicina in Romania?
Sintem intr-un spital, avem doua paturi in camera, este mocheta pe jos, unui pacient i se aduce o tava cu mincarea ceruta - la pat; doctorul intra in camera (mult dupa ce vizita s-a terminat) si incearca sa vorbeasca cu sotia pacientului pentru a o pune la curent cu intimplarile de peste noapte si cu planul de tratament din acea zi. Sotia nu a venit inca de acasa sa-si viziteze sotul in spital, insa doctorul este informat ca s-ar putea sa soseasca intr-o ora. Doctorul zimbeste si promite sa revina intr-o ora pentru a vorbi cu ea, asa cum a promis sa faca initial. Si dupa o ora chiar revine.
Sintem acum intr-un spital vechi, murdar, urit mirositor si saracacios. Pacientii se plimba de colo colo, fumeaza cite o tigara, mai maninca dintr-un pachet facut din hirtie de ziar, unii sint in camere, intinsi pe paturi de metal, mai mult sau mai putin suferinzi. Sotia unui fost pacient al spitalului o asteapta pe coridor pe doctorita specialista pentru a obtine o informatie in legatura cu un consult la un mare si binecunoscut specialist dintr-un centru renumit. Femeia este aspru pusa la punct de doctorita pentru ca nu a tinut-o la curent cu starea pacientului, care de altfel era internat intr-un alt spital la acea data; cit despre ajutorul necesar, femeii i se da un numar de telefon, dar i se spune clar ca o asemenea cereree de neinteles, din moment ce mai mult decit poate EA sa ii ofere pacientului nici ca se poate!
Sint convinsa ca pe oricine as intreba ar sti ca prima poveste nu se petrece in Romania, iar ca a doua poveste, cu siguranta, se petrece in Romania. As fi mult mai curioasa citi oameni cred ca prima poveste se va putea petrece si in Romania intr-o zi nu prea indepartata. Nu multi.
Sintem acum intr-un spital vechi, murdar, urit mirositor si saracacios. Pacientii se plimba de colo colo, fumeaza cite o tigara, mai maninca dintr-un pachet facut din hirtie de ziar, unii sint in camere, intinsi pe paturi de metal, mai mult sau mai putin suferinzi. Sotia unui fost pacient al spitalului o asteapta pe coridor pe doctorita specialista pentru a obtine o informatie in legatura cu un consult la un mare si binecunoscut specialist dintr-un centru renumit. Femeia este aspru pusa la punct de doctorita pentru ca nu a tinut-o la curent cu starea pacientului, care de altfel era internat intr-un alt spital la acea data; cit despre ajutorul necesar, femeii i se da un numar de telefon, dar i se spune clar ca o asemenea cereree de neinteles, din moment ce mai mult decit poate EA sa ii ofere pacientului nici ca se poate!
Sint convinsa ca pe oricine as intreba ar sti ca prima poveste nu se petrece in Romania, iar ca a doua poveste, cu siguranta, se petrece in Romania. As fi mult mai curioasa citi oameni cred ca prima poveste se va putea petrece si in Romania intr-o zi nu prea indepartata. Nu multi.
duminică, 5 august 2007
Spital=Biserica (in Romania)
L-am vazut aseara pe profesorul universitar doctor Sinescu vorbind la Stirile ProTV in prime-time despre patriarhul Teoctist si evenimentele predecesoare fatalei operatii chirurgicale. Se pare ca patriarhul a intrezarit, cu mult umor de altfel, citeva asemanari intre anumite activitati desfasurate in spitale in general si altele desfasurate in biserica. Profesorul Sinescu parea chiar miscat de vorbele auzite din gura patriarhului, dar nu l-am auzit sa-i fi amintit macar, sau poate nu ne-a spus noua, ca medicina este in primul rind o stiinta si tot ce se desfasoara in spitale urmeaza, sau ar trebui sa urmeze, protocoale bine stabilite si studiate; desi credinta este foarte importanta, medicina are foarte putine lucruri in comun cu religia.
As fi vrut sa-l aud pe profesorul Sinescu, ca pe oricare alt mare specialist din lume, explicind tuturor cit de comprehensiv a fost evaluat patriarhul Teoctist inainte de operatie, toate masurile luate pentru optimizarea rezultatelor, ce alte tratamente/masuri au fost incercate inainte de operatie pentru a ameliora starea pacientului si de ce au esuat, cit de importanta si necesara a fost aceasta operatie (care au fost riscurile si beneficiile).
Sa nu uitam ca, desi pacientul poate cere sau intreba despre un anumit tratament si el este acela care trebuie sa accepte sau nu un tratament, numai si numai medicul poate sa recomande sau sa instituie un anumit tratament.
As fi vrut sa-l aud pe profesorul Sinescu, ca pe oricare alt mare specialist din lume, explicind tuturor cit de comprehensiv a fost evaluat patriarhul Teoctist inainte de operatie, toate masurile luate pentru optimizarea rezultatelor, ce alte tratamente/masuri au fost incercate inainte de operatie pentru a ameliora starea pacientului si de ce au esuat, cit de importanta si necesara a fost aceasta operatie (care au fost riscurile si beneficiile).
Sa nu uitam ca, desi pacientul poate cere sau intreba despre un anumit tratament si el este acela care trebuie sa accepte sau nu un tratament, numai si numai medicul poate sa recomande sau sa instituie un anumit tratament.
marți, 31 iulie 2007
A murit patriarhul Teoctist
Nu am fost unul dintre doctorii care l-au tratat pe patriarhul Teoctist, insa moartea lui mi se pare suspecta. Nu din punct de vedere legal, e clar ca moartea a survenit din cauza unor complicatii post-operatorii, ci din punct de vedere moral si deontologic.
Am avut si am multi pacienti de 90 de ani si chiar mai batrani si toti au probleme mai mici sau mai mari din cauza hipertrofiei benigne de prostata (adenom de prostata). Foarte multi dintre ei au si insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala sau alte aritmii, exact ca si patriarhul Teoctist.
Un numar infim sint trimisi la urolog pentru o interventie chirurgicala, tocmai din cauza comorbiditatilor si a riscului extrem de mare de complicatii. Exista foarte multe alte posibile interventii neinvazive pentru ca acesti pacienti sa aiba o viata buna, iar chirurgia este rezervata celor fara probleme medicale majore. Chiar si atunci cind consideri ca un pacient de 90 de ani e sanatos si in forma suficient de buna cit sa suporte o operatie, ai datoria sa fii sigur ca ai verificat totul si, mai ales, trebuie sa te consulti cu un cardiolog sau macar cu un internist pentru a scadea la minimum probabilitatea unor complicatii. Aceasta este o operatie electiva si nu de urgenta!
N-am de unde sa stiu cum au decurs cu adevarat lucrurile, poate ca o echipa bine formata a lucrat la acest caz si totul a fost facut ca la carte, insa mi s-a intimplat si mie de nenumarate ori sa mi se spuna "Eu asa nu mai pot sa traiesc, trebuie sa facem ceva!" si totusi am reusit sa fiu obiectiva cu pacientii mei si sa-i fac si pe ei sa judece la rece cum e mai bine sa procedeze. Sint convinsa ca patriarhului Teoctist nu i s-a dat nici macar o brosura prin care sa fie informat la ce sa se astepte, care sint elementele pro si contra sau alternativele.
Si iata cum a murit prea devreme inca un om si, asa cum cred eu, nenatural.
Si bineinteles pe certificatul de deces cauza mortii trebuie sa fie "stop cardio-respirator", dar despre asta mai tirziu.
Am avut si am multi pacienti de 90 de ani si chiar mai batrani si toti au probleme mai mici sau mai mari din cauza hipertrofiei benigne de prostata (adenom de prostata). Foarte multi dintre ei au si insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala sau alte aritmii, exact ca si patriarhul Teoctist.
Un numar infim sint trimisi la urolog pentru o interventie chirurgicala, tocmai din cauza comorbiditatilor si a riscului extrem de mare de complicatii. Exista foarte multe alte posibile interventii neinvazive pentru ca acesti pacienti sa aiba o viata buna, iar chirurgia este rezervata celor fara probleme medicale majore. Chiar si atunci cind consideri ca un pacient de 90 de ani e sanatos si in forma suficient de buna cit sa suporte o operatie, ai datoria sa fii sigur ca ai verificat totul si, mai ales, trebuie sa te consulti cu un cardiolog sau macar cu un internist pentru a scadea la minimum probabilitatea unor complicatii. Aceasta este o operatie electiva si nu de urgenta!
N-am de unde sa stiu cum au decurs cu adevarat lucrurile, poate ca o echipa bine formata a lucrat la acest caz si totul a fost facut ca la carte, insa mi s-a intimplat si mie de nenumarate ori sa mi se spuna "Eu asa nu mai pot sa traiesc, trebuie sa facem ceva!" si totusi am reusit sa fiu obiectiva cu pacientii mei si sa-i fac si pe ei sa judece la rece cum e mai bine sa procedeze. Sint convinsa ca patriarhului Teoctist nu i s-a dat nici macar o brosura prin care sa fie informat la ce sa se astepte, care sint elementele pro si contra sau alternativele.
Si iata cum a murit prea devreme inca un om si, asa cum cred eu, nenatural.
Si bineinteles pe certificatul de deces cauza mortii trebuie sa fie "stop cardio-respirator", dar despre asta mai tirziu.
Abonați-vă la:
Postări (Atom)