luni, 10 septembrie 2007

Durerea - un semn vital

Nu este un titlu cu iz filosofic, ci pur si simplu se refera la semnele vitale dintr-o anamneza, alaturi de tensiune, puls, temperatura, saturatia in oxigen etc. Pentru cei care se pricep mai putin, cu semnele vitale incepe examenul fizic atunci cind esti evaluat de catre un doctor.

Aici in State, durerea este unul dintre semnele vitale. Procesul prin care s-a ajuns aici in medicina americana e unul lung, desfasurat pe parcursul multor ani. Trebuie sa mentionez ca acest proces a inclus multe judecati (reale, la tribunal) impotriva unor medici care nu au luat in considerare (suficient) suferinta unor pacienti, dar si (auto)sesizari (urmate de sanctiuni) ale forurilor diriguitoare in ale licentelor, impotriva unor medici care pareau a prescrie prea multe medicamente (narcotice) fara o documentare adecvata in fisa pacientului. Si de aici s-a ajuns la un sistem complex, dar destul de clar, la un algoritm ce trebuie respectat de toata lumea atunci cind pacientul se plinge ca "il doare".

Cum poti, insa, sa cuantifici durerea, fiecare om percepe durerea diferit, unii au un prag mai inalt sau, dimpotriva, mai jos in ceea ce priveste stimulii nociceptivi, unii oameni sint mai stoici decit altii, fiecare avem o personalitate aparte, ca sa nu mai vorbim de educatie. Ei bine, s-a inventat scara de la 0 la10, 0 reprezentind lipsa completa a durerii si 10 reprezentind cea mai ingrozitoare durere suferita vreodata de pacientul interogat. V-ati data seama, pacientul este rugat sa dea durerii un numar, sa o evalueze el insusi pe baza experientei proprii.

Si lucrurile nu se opresc aici! Asistenta evalueaza pacientul de citeva ori pe durata schimbului in care lucreaza, iar atunci cind apar schimbari, acestea trebuiesc neaparat consemnate in cel mai mic detaliu in fisa pacientului; daca situatia e neschimbata, insemnarile sint mai sarace, dar nici atunci nu lipsesc. E mai complicat cum e cu documentarea in fisa pacientului, nu cred ca pot sa fiu foarte clara acum, e un domeniu extrem de vast si fiind atit de diferit de sistemul romanesc, nici n-as sti de unde sa incep. Dar sa revin! Sa presupunem ca un pacient are o durere de spate si se plinge asistentei in timpul unei evaluari de rutina. Ce trebuie sa faca asistenta? Asistenta trebuie sa-i ceara pacientului un numar de evaluare, trebuie sa documenteze in fisa acel numar precum si alte detalii referitoare la durere, apoi ii administreaza pacientului un analgesic, iar dupa o vreme trebuie sa-l evalueze din nou, sa-i ceara din nou pacientului un numar si sa documenteze acest numar din nou in fisa. Bineinteles al doilea numar trebuie sa fie mai mic decit primul, semn ca durerea cedeaza, sau macar se imbunatateste, numai asa poti dovedi cu adevarat ca tratamentul administrat lucreaza. Daca nu, se trece la o doza mai mare sau la un alt analgezic mai puternic si tot asa. Poate ca totul pare o gluma, dar oamenii isi pot pierde slujbele daca nu respecta acest algoritm, spitalele isi pot pierde fondurile de finantare daca la controale se observa ca lucrurile nu sint facute asa cum prevad regulamentele etc.

Sint multe de spus aici, sistemul nu e perfect, iar eu l-am prezentat destul de simplistic, insa ma gindesc cu groaza cum or fi tratati romanii in spitalele din Romania, si nu ma refer la cei care mai au si ei o durere de spate, ma gindesc la cei care sufera cu adevarat si nici nu sint bagati in seama. Poate ca si americanii astia sint exagerati, dar, o spun din nou, prefer sistemul lor!

Ani de zile de dezbateri si cercetari pe tema - cum trebuie tratata durerea - au facut sa apara o specializare numita "pain management" si, credeti-ma, e una foarte serioasa. Mi se pare mai usor de inteles acum de ce sint atit de multi tineri "handicapati fizic" in State, care traiesc cu ajutoare de la stat, de ce exista atit de multi pacienti dependenti de narcotice, de ce durerea de spate a devenit un diagnostic extrem de des folosit in lista bolilor cronice, de ce se fac atit de multe operatii pe coloana, multe absolut inutile. Deh, nimic nu e perfect pe lumea asta!

6 comentarii:

Anonim spunea...

Buna seara,

Citesc cu atentie blogul Dvs in urma unui link primit pe un mail. Ma scuzati, dar as dori sa inteleg bine ce informatii dati.
Vreti sa spuneti ca pornind de la durere ca semn vital, de la asistenta care tine scorul, se ajunge la "atit de multi tineri [...] care traiesc cu ajutoare de la stat" la "pacienti dependenti de narcotice" si la "se fac atit de multe operatii pe coloana, multe absolut inutile."
Si asta este considerat ceva bun ?
Multumesc
Tico

Dr.O spunea...

Nicidecum! Poate ca nu am fost destul de clara, e un proces mult mai complex. Eu cred ca in medicina americana a existat si exista o presiune foarte mare pentru a trata orice fel de durere. Este de neinchipuit conceptul ca un pacient "se plinge prea mult", nu sintem noi cei care decidem cit de mare sau importanta e durerea cuiva. Sint de acord cu asta. Dar curentul asta de gindire poate duce, in timp, la abuzuri si exagerari, de care americanii isi dau seama foarte bine si pe care acum incearca sa le controleze prin algoritmi care sa evalueze durerea si tratamentul ei cit mai obiectiv. Poate e un scop de neatins, iarasi spun, nimic nu e perfect.

Anonim spunea...

Dar credeti ca numai "americanii" cerceteaza asa mult in medicina. E plin de laude la adresa lor in frazele dumneavoastra. Chiar "europenii" nu fac nimic ?

Dr.O spunea...

Eu cunosc doar sistemul romanesc si pe cel american. Nu ma refer la ce se intimpla in alte tari europene. Nu pretind ca am epuizat subiectul, ori ca parerile mele sint deasupra tuturor, sau litera de lege.

Anonim spunea...

Buna Seara,

probabil sunt mai multi de Tico. Scuze daca m-am bagat peste cineva. Eu sunt primul dintre cei care v-au intrebat la acest subiect
Revin cu nelamurirea mea
Spuneti "nu sintem noi cei care decidem cit de mare sau importanta e durerea cuiva." Asat ineamna ca daca maine eu vin la Dvs si spun ca ma doar cumplit capul, Dvs imi prescirieti medicamente chiar daca presupuneti ca exagerez ?

Dr.O spunea...

Ca pacient, dumneavoastra vedeti doar inceputul si sfirsitul actului medical. Pacientul vine la doctor si se plinge. Doctorul ii prescrie un tratament.

Ei bine, ceea ce face cu adevarat un medic se afla intre aceste doua momente. Ca sa spun asa, de-aia am facut scoala si de-aia sint platita!

Daca ati veni la mine cu o durere cumplita de cap si ar fi pentru prima data cind va vad ca pacient, cu siguranta o sa va cred pe cuvint. Insa lucrurile nu se opresc aici, exista un interviu foarte amanuntit care este absolut obligatoriu, un examen fizic complet, extrem de important si, bineinteles, multe teste mai mult sau mai putin urgente care pot fi facute daca este necesar, pentru a stabili un diagnostic. Daca pacientul chiar are o durere de cap, de cele mai multe ori se poate stabili care este cauza si aceasta poate fi tratata. Daca pacientul nu are o durere de cap, vrea doar o reteta de analgezice (bineinteles, narcotice), atunci avem o cu totul alta problema, dar dupa citeva vizite, si dupa nenumarate teste, toate normale, chiar si aceasta situatie poate fi depistata. Cind vezi un pacient pentru prima data, in nici un caz nu pornesti cu ideea ca ai de a face cu un "drug-seeking behavior" si orice tratament se prescrie numai dupa ce ti-ai facut toata acea munca de care va spuneam mai sus.

Ca sa fiu si mai explicita, hai sa dau un exemplu dus la extrem. Sa zicem ca avem 2 pacienti absolut identici din toate punctele de vedere, care se pling de exact aceeasi durere de cap, insa unul o evalueaza la 2 si unul la 9 (pe scara de la 0 la 10 de care vorbeam in textul meu). Sa zicem ca stim cu o siguranta de 100% (ceea ce este absolut nerealist) ca este vorba de o migrena necomplicata. Eu ca medic voi prescrie pacientului ce simte durerea doar cu o intensitate de 2, un anlgezic usor, iar celui care o simte la o intensitate de 9, un analgezic mai puternic, durerea descrisa de el incadrindu-se in categoria "durere severa". Stiu ca asta nu e o situatie reala si nimic nu e alb si negru, mai ales cind vorbim de perceptia durerii, dar, in mare, cam asa se fac lucrurile.